LES MOTIVATIONS NON DITES DE L’AVIS DU PRATICIEN CONSEIL

Résumé

Tout système d’assurance comporte, inévitablement, un contrôle, pour apprécier le bien fondé des demandes d’indemnisation. En matière de santé, ce contrôle est obligatoirement exercé par des médecins. Il s’impose pour dépister les fraudes et les abus générés par tout système d’assurance. Il est par ailleurs indispensable pour apprécier les droits des assurés.

En Tunisie, c’est la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 qui a créé un régime de sécurité sociale dans l’industrie, le commerce et les professions libérales. L’article 17 de cette loi stipule que le contrôle médical des assurés sociaux est effectué par des «médecins contrôleur » placés sous l’autorité d’un «médecin contrôleur chef ». Près d’un demi siècle plus tard, la loi n° 71-2004 du 2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie, confia l’exercice du contrôle médical à des médecins conseils, des médecins dentistes conseils et des pharmaciens conseils auprès de la caisse nationale d’assurance maladie qu’elle convient d’appeler « les praticiens conseils ».

Dans sa décision, le praticien conseil ne devrait envisager, dans l’idéal, que la seule justification médicale. En pratique, l’incertitude médicale, la difficile distinction du nécessaire et suffisant altèrent l’objectivité d’une décision. Les avis du médecin conseil sont aussi influencés par des facteurs personnels dont l’impact paraît expliquer, pour une part, les disparités des avis entre médecins conseils.