Revue Tunisienne de Pathologie Professionnelle et de l'Environement
Les accidents d’exposition au sang à l’hôpital Charles Nicolle : Etude sur 6 ans
Introduction : Les accidents d’exposition au sang (AES) représentent la majeure partie des accidents de travail en milieu de soins. Les objectifs de notre travail étaient d’estimer la fréquence des AES déclarés chez les professionnels de la santé à l’hôpital Charles Nicolle, de décrire le profil des victimes et les circonstances de survenue. Méthodes : Etude descriptive et rétrospective, ayant porté sur l’ensemble des AES déclarés par le personnel de santé travaillant à l’hôpital Charles Nicolle au service de pathologie professionnelle et d’aptitude au travail entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2018. Résultats : Au total, 431 cas d’AES ont été déclarés ; soit 72 cas par an en moyenne. Le sex-ratio femmes-hommes était de 2,4. L’âge moyen des victimes était de 29,5 ± 8,8 ans. Les stagiaires médecins étaient les plus touchés (44,8%) suivis par les autres stagiaires (21,1%), les infirmiers (14,6%), les ouvriers (10,4%), les techniciens supérieurs (7%) et les médecins (2,1%). Les services de spécialités médicales étaient les services d’affectation les plus représentés (38%) suivis par ceux de spécialités chirurgicales (31,6%), les urgences et la réanimation (16,7%). Les mécanismes d’exposition au sang les plus fréquents étaient les piqûres par des aiguilles souillées (87,7%) suivis par les coupures par objets tranchants (7,7%) et les projections sur muqueuses ou peau lésée (4,6%). Le port de gants a été retrouvé dans 43,2% des cas. Conclusion : Afin de lutter de façon efficace contre les AES, il est important de renforcer l’information, la formation et la sensibilisation du personnel hospitalier sur les risques infectieux de ces accidents et les moyens de prévention en ciblant particulièrement les stagiaires, les infirmiers, les ouvriers et les techniciens supérieurs.
Etude des motifs d’inaptitude au poste de téléconseillers
Objectif : Décrire les principaux motifs d’inaptitude au poste de téléconseillers. Méthodes : Il s’agissait d’une étude descriptive et rétrospective ayant porté sur les dossiers médicaux de téléconseillers travaillant dans des centres d’appels téléphoniques du Grand Tunis adressés à la consultation de pathologies professionnelles à l’hôpital Charles Nicolle durant la période allant du 1er Janvier 2013 au 30 Juin 2019. Résultats : Nous avons recensé 86 cas d’inaptitude temporaire ou définitive sur un total de 116 téléopérateurs. Une prédominance féminine a été notée (84%). La moyenne d’âge de notre population était de 37,6 ± 6,63ans. L’ancienneté professionnelle moyenne était de 9,75 ± 3,5ans. Des antécédents pathologiques ont été retrouvés dans 60% des cas. Il s’agissait principalement de pathologies neuropsychiatriques (32%) et oto-rhino-laryngologique (23%). Une inaptitude temporaire a été prononcée dans 30% des cas. Les principaux motifs étaient représentés par le syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire (15 cas) et le syndrome anxio-dépressif (5 cas). Une inaptitude définitive a été prononcée auprès de 60 cas (70%). Le motif principal d’inaptitude était représenté essentiellement par la surdité de perception bilatérale (23 cas) et le syndrome dépressif (8 cas). Des associations statistiquement significatives étaient retrouvées entre la décision d’inaptitude et le genre (p=0,022) et la décision d’inaptitude et l’ancienneté professionnelle (p=0,001). Conclusion : Dans notre étude, les principaux motifs d’inaptitude étaient représentés par la surdité de perception bilatérale et le syndrome dépressif. De ce fait, l’identification des facteurs de risque professionnels dans les centres d’appels permet de mettre en place des mesures de prévention adéquates et adaptées afin de réduire l’absentéisme et améliorer la productivité.
Violences en milieu de soins : le cas du centre hospitalo-universitaire Farhat Hached à Sousse
Objectifs : Evaluer la prévalence des violences internes et externes subies par le personnel de soins dans un centre hospitalo-universitaire (CHU) tunisien et identifier les caractéristiques des victimes et actes de même que leurs conséquences sur la santé de ces soignants. Méthodes : Une enquête transversale était conduite auprès d’un échantillon représentatif des travailleurs du CHU Farhat Hached de Sousse sur une période de 3 mois. Le recueil des données s’est fait par un questionnaire individuel et auto-administré. Résultats : Notre étude a concerné 71 personnels hospitaliers. Parmi les répondants, 95,8 % étaient victimes ou témoins de violences à l’hôpital. La catégorie professionnelle la plus touchée était celle des infirmiers (60,6%) suivie par les médecins (21,1%). Les violences externes étaient plus fréquentes que celles internes et notamment celles commises par les patients et leurs accompagnants (95,58%). Les violences étaient de type verbal dans 98,6 % des cas. Selon les participants, la fréquence des actes de violence en milieu hospitalier serait principalement expliquée par la dégradation de la relation de soins entre le patient et le personnel de soin (63,6%). Suite à l’agression morale ou physique en milieu de soins, 57,7% des victimes rapportaient un sentiment d’infériorité et manque de confiance et 38% d’entre eux un sentiment de désespoir. Une humeur dépressive et une perte d’intérêt étaient rapportées respectivement par 53,5% et 50,7% des victimes. Aucune relation statistiquement significative n’a été notée entre les violences subies et les caractéristiques socioprofessionnelles des victimes. Conclusion : La violence en milieu de soins est un risque psychosocial omniprésent dans les hôpitaux publics en Tunisie avec de lourdes conséquences sur la santé des soignants et la qualité des soins, justifiant la mise en place d’actions de prévention pour lutter contre ce phénomène.
Les rejets des déclarations des troubles musculo-squelettiques en Tunisie : Etude des motifs de non reconnaissance sur une période de 12 ans
Introduction : En Tunisie, la réparation des troubles musculo-squelettiques (TMS) d’origine professionnelle est basée sur les dispositions du tableau n°82 de la liste des tableaux des maladies professionnelles indemnisables. Pour les salariés du secteur privé, la reconnaissance du caractère professionnel de ces maladies est du ressort exclusif des comités régionaux de reconnaissance de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Une sur-déclaration des TMS serait de plus en plus constatée. Cependant, l’analyse des facteurs étiologiques en cause n’a pas été entreprise. Les objectifs de ce travail étaient de déterminer la fréquence et l’évolution des déclarations de TMS non reconnues par les commissions de la CNAM et de décrire les motifs de ces rejets de déclaration. Méthodes : Il s’agissait d’une étude descriptive et rétrospective, étalée sur une période de 12 ans (allant du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2014). Elle avait intéressé toutes les déclarations de TMS sur le territoire tunisien qui n’ont pas été reconnues par les commissions de la CNAM (salariés du secteur privé). Résultats : Au total, ce travail avait intéressé 2078 cas de déclarations rejetées soit un taux global de rejet de 48,19%. La confection textile représentait le secteur d’activité le plus touché par les cas de rejet (58,51%) suivi par celui de l’industrie électrique (7,84%). Le syndrome du canal carpien constituait le TMS le plus déclaré, le plus reconnu, mais également le plus rejeté (56,11 % des rejets). L’évolution annuelle des rejets était croissante. Leur nombre était passé de 41 cas en 2002 à 268 cas en 2014. Dans 33,40 % des cas, le TMS déclaré a été rejeté parce qu’il ne remplissait pas l’ensemble des critères de réparation exigés par le tableau n°82. En effet, les éléments de désignation n’étaient pas remplis dans 49,3 % des cas et le délai de prise en charge était dépassé dans 19,6% des cas. Le TMS déclaré n’était pas prévu comme maladie professionnelle dans 4,48% des cas. Conclusion : Les problèmes de reconnaissance et d’indemnisation des TMS seraient notamment liés aux difficultés diagnostiques et au manque de formation des cliniciens.
Qualité de vie des femmes enceintes exerçant en milieu de soins
Introduction : La grossesse représente un état physiologique caractérisé notamment par des modifications corporelles et psychiques actuellement bien connues. Par ailleurs, le travail en milieu de soins expose à des contraintes professionnelles particulières. Aussi, certaines contraintes sociales sont parfois surajoutées. Ainsi, la qualité de vie des femmes enceintes exerçant en milieu de soins pourrait être altérée. Peu d’études se sont intéressées à l’évaluation de la qualité de vie de ces femmes exerçant dans ce secteur particulier. L’objectif de ce travail était d’étudier la qualité de vie des femmes enceintes exerçant en milieu de soins. Méthodes : Etude descriptive, transversale et rétrospective, menée auprès des femmes enceintes exerçant à l’hôpital Charles Nicole de Tunis, durant la période allant du 1er avril 2016 jusqu’au 31 mai 2016. L’évaluation de la qualité de vie était basée sur le questionnaire MOS SF36. Résultats : Nous avons colligé au total 50 femmes enceintes avec un taux de réponse de 100%. Elles étaient âgées en moyenne de 31,3 ± 4,9 ans. Le terme moyen de la grossesse était de 21,7 ± 9 semaines d’aménorrhée. Vingt-huit femmes enceintes étaient primipares. L’ancienneté professionnelle moyenne était de 4,6 ± 3,9 ans. Il s’agissait de 40 personnels de soins, sept ouvrières et trois secrétaires. Elles exerçaient dans des services à caractère chirurgical dans 16 cas, médical dans 32 cas et de radiologie dans deux cas. Selon le MOS SF36, les dimensions RP, VT et RE et les scores résumés physique et mental étaient altérés. Les facteurs extraprofessionnels associés à une qualité de vie altérée étaient l’absence d’une aide au domicile et la primiparité. Les facteurs professionnels associés à une qualité de vie altérée étaient le travail aux services de chirurgie ou de médecine aigue (p=0,03, p=0,002 et p=0,004), la catégorie professionnelle en tant que professionnel de la santé (p=0,02), la durée du trajet domicile/travail supérieure à 45 minutes (p=0,015), les gardes de jour de 7h à 19h (p=0,01), la levée d’objets lourds (p=0,02) et la position debout prolongée (p=0,03, p=0,009 et p=0,03), la perception du travail comme monotone ou stressant ou la qualification de son ambiance comme modérée à mauvaise (p respectifs de 0,008 (BP) ; 0,01 (RE) ; 0,04 (SCM) ; 0,006 (MH) ; 0,01(BP) et 0,006(MH)) et l’arrêt du travail pour cause de maladie (p=0,05 (RP) et p<0,001 (SCP)). Conclusion : La qualité de vie des femmes enceintes exerçant en milieu de soins semblait être altérée. Le médecin du travail peut jouer un rôle capital pour la promotion de cette qualité de vie.
Evaluation des risques psychosociaux dans une unité hôtelière à Tunis : A propos de 217 cas
Introduction : Les risques psychosociaux (RPS) représentent une problématique de plus en plus préoccupante dans un monde du travail où les contraintes mentales sont de plus en plus importantes. En milieu hôtelier, l'organisation et les conditions de travail ainsi que la nature des tâches professionnelles sont particulières. Toutefois, les évaluations des contraintes psychosociales auxquelles sont exposés les personnels de ce secteur restent peu nombreuses. Les buts de ce travail étaient d’étudier les RPS auprès du personnel d’un hôtel situé à Tunis et d’identifier les déterminants professionnels et extra-professionnels sous-jacents. Méthodes : Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive et exhaustive menée auprès du personnel d’un hôtel du gouvernorat de Tunis. L’identification des facteurs de risque psychosociaux était basée sur l’outil de l’INRS « RPS-DU ». Le recueil des données s’était déroulé durant la période allant du 1er Mars 2017 au 30 Avril 2017. Tenant compte des 29 items du questionnaire, les facteurs de risque psychosociaux ont pu être classés en quatre niveaux d’intensité d’exposition. Résultats : Durant la période d’étude, 217 salariés ont été interrogés soit un taux de réponse de 94,8%. Il s’agissait d’une population à prédominance masculine (73,7%). L’âge moyen était de 37,3 ans ± 9,9. Parmi l’ensemble des postes de travail (répartis sur 11 départements), l’activité de restauration concernait 45,2% du personnel. L’ancienneté professionnelle moyenne était de 7,1 ans ± 7,7. Au sein de cette population, le niveau d’intensité d’exposition aux facteurs de risque psychosociaux était faible dans 28,6% des cas, modéré dans 39,2% des cas et élevé dans 14,7% des cas. Par ailleurs, 17,5% des cas n’étaient pas concerné par ces facteurs. Chez les travailleurs de sexe masculin (n=160), le niveau d’intensité d’exposition était jugé modéré dans 40,6% des cas. Pour les salariés âgés entre 30 et 40 ans (n=74), ce niveau était jugé de même modéré dans 40% des cas. Le département «Etage» (housekeeping) avait le niveau d’intensité d’exposition le plus élevé (20%), suivi des départements «Réception» (18,2%), «SPA» (17,2%) et «Sécurité» (15,8%). Parmi les classes de facteurs de risque étudiées, la faible autonomie au travail et les exigences émotionnelles avaient les niveaux d’intensité de risque les plus élevés avec des proportions respectives de 32,4% et 22,3%. Conclusion : Pour les salariés de cette unité hôtelière, le RPS constitue une contrainte professionnelle réelle. Même s’il était plutôt jugé modéré, des mesures préventives spécifiques et orientées vers les facteurs de risque à forte intensité d’exposition peuvent être proposées.
Les causes médicales d’inaptitude définitive à l’embarquement des gens de mer en cours de carrière
Introduction : Le métier de gens de mer est très contraignant. Il est caractérisé par une charge physique et mentale très importante avec un mode de vie atypique dans un univers restreint. Tout au long de leur vie professionnelle, les marins sont exposés à des risques pouvant être à l’ origine de diverses pathologies qui compromettraient leur aptitude médicale au travail. Le but de ce travail était de déterminer la prévalence des pathologies les plus fréquentes chez les gens de mer en cours de carrière et celles entrainant l’inaptitude définitive à l’embarquement dans une population de marins de la marine marchande suivis régulièrement au centre d’expertise de médecine aéronautique. Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective des dossiers médicaux de 1103 gens de mer, toutes spécialités confondues, durant une période de dix ans (2007 – 2016). Nous avons étudié outre les paramètres anthropométriques, les pathologies contractées par cette population au cours de leurs carrières, dont celles qui ont entrainé une inaptitude définitive à l’embarquement. Résultats : Nous avons dénombré 973 marins appartenant à la compagnie tunisienne de navigation et 130 officiers de la marine nationale. Il s’agissait de 40 femmes et 1063 hommes. La spécialité de « garçon » représentait 44,8% des cas ; 19,3% étaient des mécaniciens, 12,2% des matelots et 8,8% étaient des officiers pont. L’âge moyen était de 39,5 ± 9,1 ans. 62 % d’entre eux étaient fumeurs, 32,7% avaient une consommation éthylique régulière et 63 % pratiquaient régulièrement une activité physique. L’expérience professionnelle moyenne était de 15 ± 5,2 ans. L’indice de masse corporelle moyen était de 26,4 ± 4,3 (Obèses : 24,9%). 536 gens de mer avaient présenté une ou plusieurs pathologies apparues en cours de carrière avec un taux de morbidité de 48,6%. La prévalence des pathologies les plus fréquentes révélées en cours de carrière étaient : L’obésité (24,9%), le diabète de type 2 (5,9%), les affections du rachis lombaire (lombalgies et hernies discales lombaires) (4,8%), l’hypertension artérielle (4,4%), les affections urinaires (hématurie ± lithiase rénale) (4,3%), les dyslipidémies (3,7%), les états anxio-dépressifs (2,1%), les traumatismes des membres (2,1%) et les surdités de perception (2,1%). Vingt marins (1,8%) ont été déclarés inaptes définitifs à l’embarquement. Les pathologies les plus fréquentes ayant motivé une décision d’inaptitude définitive à l’embarquement des gens de mer en cours de carrière étaient représentées par les affections psychiatriques (neuf cas : 0,82%) dont sept états anxio-dépressifs récurrents (0,64%) et les lésions traumatiques des membres (quatre cas : 0,36%). Conclusion : Les causes médicales d’inaptitude définitive à l’embarquement des gens de mer étaient dominées par les affections psychiatriques dont les états anxio-dépressifs surtout chez les mécaniciens navigants. Un accompagnement psychologique des marins est nécessaire que ce soit en admission ou en révision afin de détecter les personnalités limites et de prévenir leurs décompensations.
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Profil vaccinal contre l’hépatite B chez le personnel de santé : Etude à l’hôpital Charles Nicolle.
Introduction : Le personnel de la santé (PS) constitue une population à haut risque de contamination par le virus de l’hépatite B (VHB) à l’occasion notamment de son exposition professionnelle aux accidents d’exposition au sang. Par ailleurs, l'immunisation post-vaccinale de ce PS contre le VHB demeure insuffisante. Dans ce travail, on s’est proposé de déterminer le profil vaccinal contre l’hépatite virale B chez le PS de l’hôpital Charles Nicolle (HCN). Méthodes : Il s’agissait d’une étude descriptive et rétrospective, ayant porté sur les dossiers médicaux du PS de l’HCN colligés au service de médecine de travail sur une période de deux mois. Ont été inclus les dossiers de tous les PS de l’HCN ayant bénéficié d’au moins une dose de vaccin anti-hépatite B et appartenant à 10 services retenus suite à un échantillonnage aléatoire simple. Résultats : Durant la période d’étude, 599 dossiers de PS ont été inclus. L’âge moyen de la population était de 44,4 ± 10,09 ans et le sexe ratio de 0,34. L’ancienneté professionnelle moyenne était de 13,6 ± 8 ans. La catégorie professionnelle la plus représentée était celle des infirmiers (45,4%). Un portage chronique asymptomatique du VHB et une immunisation naturelle contre la maladie ont été retrouvés chez respectivement quatre et sept PS. La vaccination contre l’hépatite B était incomplète dans 66,4% des cas, dont 322 PS (53,7%) ayant reçu une seule dose de vaccin et 76 cas (12,7%) ayant reçu deux doses de vaccin. Cent quatre- vingt-huit PS (31,3%) étaient immunisés contre l’hépatite B (immunité post-vaccinale) dont 132 cas (22%) ayant reçu trois doses de vaccin. Parmi les 201 PS ayant un schéma vaccinal complet, 132 (soit 65,7%) étaient immunisés. L’adhésion à la vaccination était significativement associée à l’âge (p<0,001) et à la catégorie professionnelle (p=0,02). Le profil sérologique des PS ayant reçu trois doses de vaccin n’a été associé à aucun des facteurs étudiés. Conclusion : L’adhésion à un schéma vaccinal complet constitue la meilleure stratégie de prévention contre l’hépatite B en milieu de soins. Le rôle du médecin du travail est crucial dans la promotion de la vaccination dans le cadre d’un suivi régulier et continu du PS.
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs d’origine professionnelle : à propos de 33 cas colligés dans le gouvernorat de Zaghouan.
Introduction : La tendinopathie de la coiffe des rotateurs (TCR) est une lésion à composante professionnelle qui connait une forte prévalence dans certains secteurs d'activité professionnelle tels l'industrie automobile, l'industrie textile et l'industrie électronique. Touchant des travailleurs de plus en plus jeunes et pouvant devenir handicapante, cette pathologie peut avoir des conséquences notables sur leur devenir professionnel. Ce retentissement sur l’aptitude médicale au travail des troubles musculo-squelettiques a été largement étudié. Toutefois, les séries portant spécifiquement sur la pathologie de l’épaule sont limitées. Les objectifs de ce travail étaient d’étudier les caractéristiques socio-professionnelles et médicales des travailleurs de deux entreprises à Zaghouan atteints de TCR d’origine professionnelle et de décrire le retentissement de cette pathologie sur l’aptitude médicale au travail. Méthodes : Etude descriptive et rétrospective, ayant porté sur les dossiers médicaux des salariés atteints de TRC d’origine professionnelle et travaillant dans deux entreprises adhérentes au GMT de Zaghouan (une entreprise A de fabrication de volants de voitures et une entreprise B de l’industrie électronique), durant la période 2015 – 2023. Résultats : Cette série de cas était constituée de 33 cas (89% dans l’entreprise A), dont 31 femmes. L’âge moyen était de 41,9 ± 3,2 ans. Les patients occupaient des postes d’ouvriers aux ateliers de « gainage » et « test ». Leur ancienneté professionnelle moyenne était de 12,4 ± 4,1 ans. Un quart de la population étudiée souffrait de pathologies chroniques. Tous les patients de cette série se sont plaints d’une épaule douloureuse associée à une raideur articulaire partielle. L’atteinte était unilatérale droite (membre dominant) chez 23 travailleurs (70 %), unilatérale gauche chez six travailleurs (18%) et bilatérale chez trois travailleurs (12%). Le BMI était de 31,61kg/m² en moyenne avec des extrêmes de 17 et 40kg/m². L’examen physique de(s) l’épaule(s) était concluant dans 92% des cas. L’échographie de l’épaule a révélé une atteinte du tendon supra épineux chez tous les cas. Il s’agissait d’une lésion à type de rupture du sus- épineux dans 76% des cas. La TCR était associée à d’autres troubles musculo-squelettiques dans 57% des cas. La décision d’aptitude retenue était une inaptitude au poste de travail pour 57% des cas et un aménagement du poste de travail a été indiqué dans 43% des cas. Conclusion : La part professionnelle des TCR relative notamment aux contraintes organisationnelles et posturales au travail est importante. Le retentissement notable sur l’aptitude médicale au travail indique l’urgence d’instaurer des mesures correctrices et préventives adaptées.
L’accès du alimentation saine est aussi important que la protection contre les produits chimiques, les nuisances sonores... En effet, la nourriture est le carburant qui fait tourner la machine. Une alimentation déficiente ou déséquilibrée nuit à la santé, engendre l’absentéisme, la maladie, le stress, un état de fatigue chronique. Elle engendre des taux élevés d’accidents du travail et fait perdre des milliards de dollars annuellement à l’économie mondiale. Selon le BIT (bureau international du travail) (1) un régime alimentaire trop pauvre ou trop riche peut réduire jusqu’à 20% la production des travailleurs. Il faut donc mieux manger pour mieux travailler.
Les maladies cardiovasculaires demeurent la 1ère cause de morbi-mortalité dans le monde et restent un véritable fléau pour les entreprises. La survenue d'un événement cardiaque est rarement sans conséquence pour l'aptitude professionnelle des patients. Le cardiologue doit être capable de définir les risques éventuels liés à la maladie. En raison d'un impact médico-légal certain, il convient de s'interroger sur l'imputabilité possible du travail dans la maladie et sur l'aptitude ultérieure au travail. La médecine de travail, au cœur du dispositif de santé, se trouve la première concernée.
Le travail expose de par sa nature ou des conditions dans lesquelles il est exercé à des dangers qui peuvent être à l’origine de risques de morbidité pour le travailleur. La maitrise de ces risques et leur prévention constitue une obligation d’abord morale et puis légale pour l’Etat, la communauté et l’employeur car nonobstant la dimension symbolique du travail, ce dernier ne doit pas constituer une menace pour l’intégrité physique ou mentale du travailleur. Tenant compte du risque qui lui est imposé par l'entreprise, le droit du travail lui accorde sa protection, y compris aussi malgré lui.
أود بدءا أن أشكر الجمعية التونسية لطب الشغل على اختيار موضوع ذي خلفية حقوقية لطب الشغل وعلى دعوتھا الكريمة لي لتقديم المحاضرة الافتتاحية بمناسبة مؤتمرھا السادس لأتناول موضوع "التشغيل والحق في الشغل اللآئق" ويكتسي الموضوع أھمية خاصة في الظروف الراھنة سنة بعد انطلاق ثورة الحرية والكرامة التي من أسبابھا الأساسية النقص الفادح في ممارسة ھذا الحق بالذات.
LES MOTIVATIONS NON DITES DE L’AVIS DU PRATICIEN CONSEIL
Tout système d’assurance comporte, inévitablement, un contrôle, pour apprécier le bien fondé des demandes d’indemnisation. En matière de santé, ce contrôle est obligatoirement exercé par des médecins. Il s’impose pour dépister les fraudes et les abus générés par tout système d’assurance. Il est par ailleurs indispensable pour apprécier les droits des assurés. En Tunisie, c’est la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 qui a créé un régime de sécurité sociale dans l’industrie, le commerce et les professions libérales. L’article 17 de cette loi stipule que le contrôle médical des assurés sociaux est effectué par des «médecins contrôleur » placés sous l’autorité d’un «médecin contrôleur chef ». Près d’un demi siècle plus tard, la loi n° 71-2004 du 2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie, confia l’exercice du contrôle médical à des médecins conseils, des médecins dentistes conseils et des pharmaciens conseils auprès de la caisse nationale d’assurance maladie qu’elle convient d’appeler « les praticiens conseils ». Dans sa décision, le praticien conseil ne devrait envisager, dans l’idéal, que la seule justification médicale. En pratique, l’incertitude médicale, la difficile distinction du nécessaire et suffisant altèrent l’objectivité d’une décision. Les avis du médecin conseil sont aussi influencés par des facteurs personnels dont l’impact paraît expliquer, pour une part, les disparités des avis entre médecins conseils.
Evaluation du cout du tabagisme dans la société nationale de distribution de pétrole (640 cas)
Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité et deuxième facteur de décès dans le monde touche selon les estimations de l’organisation mondiale de la santé (OMS) environ 1,1 milliard de personnes dont 800 millions vivent dans les pays en voie de développement (1-2). En Tunisie, également, le tabagisme constitue un problème majeur de santé publique et la prévalence tabagique est particulièrement élevée chez les hommes (3-4). Le milieu du travail n’a pas été épargné par ce fléau : D’après l’organisation internationale de travail (OIT), chaque année, dans le monde, environ 200 000 décès sont imputables à une exposition à la fumée secondaire sur le lieu du travail (3) et le tabagisme constitue la principale source cancérogène mutagène reprotoxique(5). Mais quels sont les coûts qui résultent du tabagisme pour l’employeur ? Nombreuses sont les études qui ont quantifié les divers coûts de l’usage du tabac. Certaines d’entre elles traitent des coûts sociaux, d’autres, des coûts pour le secteur des soins de santé. Enfin, une partie de ces études quantifient les coûts de point de vue de l’employeur. Ce coût s’explique par une augmentation de l’absentéisme, les dommages matériels, les coûts des soins de santé et des primes d’assurance contre les incendies. [D’autres études révèlent que les non- fumeurs ont de la difficulté à se concentrer dans un milieu de travail enfumé]. Aux Etats-Unis, chaque employé qui fume coûte en moyenne à son employeur de 2000 à 6000 $ par année. Une étude canadienne de 1995 a estimé le coût causé aux employeurs à 3022 $ par fumeur par an (7). Une étude de 1996 portant sur les lieux de travail écossais a estimé le total des coûts liés au tabac sur les lieux de travail en Ecosse à environ trois quarts de milliards de dollars américains par an. D’après l’INRS, le tabac coûte cher aux entreprises ; différentes études évaluent de 23 à 50% la part de Dr Rafika HAJJI responsabilité du tabagisme (actif et passif) dans l’absentéisme pour problèmes de santé (8). Des études ont montré qu’un environnement sans fumée contribue à l’augmentation de la productivité, à l’amélioration du moral et à la diminution des coûts d’entretien. Les données des coûts manquent dans les pays en voie de développement, et les employeurs ne sont pas toujours conscients des coûts liés à l’usage du tabac en milieu de travail. D’après une étude menée par la conférence Board du Canada, les inquiétudes liées à la santé des employeurs et aux incidences de la fumée secondaire sont les facteurs les plus importants qui influent sur la décision de mettre sur pied des programmes de sevrage tabagique. C’est dans ce cadre que nous avons mené une étude afin d’estimer le coût additionnel associé à l’emploi d’un fumeur comme travailleur, comparativement à celui d’un non-fumeur ayant les mêmes caractéristiques, au sein d’une société nationale de distribution des pétroles. Les employeurs seront mieux en mesure d’évaluer les avantages qu’ils pourraient retirer de la mise en place de programmes ou de politiques de sevrage tabagique en milieu de travail.
LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE ET FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS ET ENVIRONNEMENTAUX : ETUDE CAS – TEMOIN
Parmi les aspects cliniques des cancers professionnels, les leucémies garde une place primordiale notamment dans les pays industriels. Les facteurs étiologiques sont encore mal identifiés. Objectifs : Dans ce cadre, une enquête cas- témoin a été réalisée au sud tunisien en ayant pour objectifs d’identifier les différents types d’expositions professionnelles, domestiques et environnementales, de rechercher d’éventuels liens de cause à effet entre la leucémie myéloïde chronique et les différents polluants étiquetés et d'identifier les facteurs de risque professionnels afin d’orienter la conduite à tenir préventive. Patients et méthodes: notre étude a concerné 50 malades appariés à 50 témoins (selon le sexe, l’âge, l’origine géographique et la profession). Sur un questionnaire préalablement établi nous avons recueilli les données épidémiologiques, cliniques, professionnelles et environnementales. OR (odds ratio et le test chi2) nous ont servis pour l’analyse statistique. Résultats : Une légère prédominance masculine a été signalée (OR=1.17) dans notre série. Prés de la moitié des sujets malades, de notre série, sont des ouvriers (22 sujets soit 44%). Parmi les différents secteurs, le secteur agricole occupe la 1ère place avec un pourcentage de 26%.Un excès de risque a été démontré quand à l’exposition aux solvants (p=0.05 ; OR=2.52), aux radiations ionisantes (OR=2.16) ainsi qu’aux teintures et colorants (OR=2.52). Par ailleurs, la relation entre habitude tabagique et la survenue de LMC semble être évidente dans notre série (p=0.00017, OR=6.14). Enfin, l’intrication de l’action de plusieurs facteurs à la fois exogènes mais aussi génétiques est vrai semblable.
Le recours dans la réparation du risque professionnel en Tunisie : Une procédure à réviser
La loi 94/28 relative à la réparation du risque professionnel dans le secteur privé, a permis depuis son application en 1995 une compensation et une indemnisation assez équitables et diligentes des victimes du travail assurées par la CNAM. Elle a par ailleurs facilité la contestation des prestations allouées en accordant une assistance pour un recours judiciaire. Toutefois, cette mesure a entraîné au fil du temps un effet quelque part pervers à cause d’un aspect perçu comme incitatif dans son application. En effet, depuis sa promulgation, on constate une augmentation progressive des contestations qui a engendré un allourdissement du contentieux de la CNAM préjudiciable à la fois pour la bonne marche de cette institution, pour les dépenses publiques et pour la crédibilité des commissions médicales. L’étude des données statistiques annuelles des demandes de recours ainsi que l’analyse de leurs répercussions financières, administratives et médico- légales à travers certaines études antérieures, ont permis de dégager quelques défaillances de la législation et d’identifier les différents biais de la procédure de recours qui concernent notamment la recevabilité de la contestation, le choix des experts judiciaires, la référence au « barème officiel d’invalidité » et l’esprit de la démarche judiciaire. Au terme de cette analyse critique, on rapporte quelques propositions correctrices dont la principale serait l’institution d’un recours administratif se référant à une « commission médicale nationale » de 2ème degré composée de médecins experts et d’un juge social.
La médecine du travail, est une spécialité médicale très ancienne comme en témoigne les recueils d’observations datant de l’antiquité, mais sa première véritable individualisation remonte à la fin du XVIIème siècle grâce aux travaux de Ramazzini (Modene – Italie) qui a établi la relation entre certaines pathologies et des expositions professionnelles particulières.
Plus d’un demi-siècle de santé au travail en Tunisie, ... et ce n’est qu’un début : un système estropié
Bien que la Tunisie ait réussi le pari de la couverture médicale de l‟essentiel des travailleurs du secteur privé et d‟une partie du secteur public, le système de prévention des risques professionnels reste estropié voire dandinant.
STATISTIQUE DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSINNELLES (Année 2012)
Ce dossier présente les statistiques des accidents de travail et des maladies professionnelles publiées par la caisse nationale de l‟assurance maladie pour l‟année 2012 .On retiendra une augmentation du nombre d‟accident de travail et une stabilité de la fréquence et du nombre des accidents mortels. Parallèlement, l‟augmentation du nombre de maladies professionnelles s‟est poursuivie. L‟industrie des matériaux de construction, l‟industrie agroalimentaire et le BTP sont les secteurs d‟activité ou les accidents sont les plus important.
LE RECLASSEMENT PROFESSIONNEL : CAUSES ET DIFFICULTES
Le reclassement professionnel (RP) s‟impose lorsqu‟ un salarié, suite à une détérioration de son état de santé, présente une inaptitude médicale à exercer son activité professionnelle dans les conditions antérieures. Il faudrait alors le réorienter vers un poste de travail compatible avec ses nouvelles capacités. C‟est le RP. La demande de RP implique une formation appropriée à un nouveau métier compatible avec les capacités du reclassé et la présence de poste vacant dans l‟entreprise. Sinon, elle peut mener à un licenciement et à une recherche d‟emploi. Le RP fait donc suite à une décision d‟inaptitude prononcée par le médecin du travail qui peut être lourde de conséquences et qui n‟obtient pas toujours l‟adhésion de l‟employeur ni même du salarié. Ceci car la demande de RP génère de nombreuses difficultés aussi bien pour l‟entreprise que pour le salarié, ainsi que sur le plan social et financier, entretenues par des insuffisances juridiques et organisationnelles.
Urticaire de contact aéroporté à un désinfectant des surfaces en pulvérisation au CHU de Monastir
Les désinfectants sont des formulations chimiques associant diversement des agents antimicrobiens à des excipients, des agents nettoyants et des adjuvants. Leur emploi massif, dû à l‟intensification de la lutte anti- infectieuse, particulièrement, dans les services de soins est source de nombreuses dermatoses professionnelles surtout des dermatites de contact irritatif et/ou allergique. Nous rapportons l‟observation d‟une urticaire de contact aéroporté au Phagosept Spray ®, utilisé pour la désinfection des surfaces en pulvérisation, chez une anesthésiste aux blocs opératoires du CHU de Monastir.
Synovial tuberculosis of the wristinan industry sausage worker
La tuberculose synoviale est une forme rare de la tuberculose extra-pulmonaire. En dehors de l'inoculation intra-articulaire directe, quelques rares cas de tuberculose synoviale d'origine professionnelle ont été signalés. Nous rapportons dans cet article un cas de tuberculose synoviale du poignet d‟origine professionnelle chez une ouvrière de l'industrie du saucisson.
Les Troubles musculo-squelettiques des mains et des poignets : Etude de la fraction attribuable au risque
Les troubles musculo- squelettiques des membres supérieurs représentent une question préoccupante en médecine du travail vue leurs ampleur en termes de prévalence, nombre de déclarations qui ne cessent d‟augmenter au fil des années et les conséquences professionnelles et socio- économiques. Cependant, la part de l‟origine professionnelle de ces pathologies multifactorielles n‟est pas encore bien établie. L‟objectif de ce travail était de déterminer la fraction attribuable du risque d‟exposition professionnelle aux mouvements répétitifs dans la survenue des troubles musculo- squelettiques des mains et des poignets. Patients et Méthodes : Nous avons réalisé une étude analytique de type cohorte historique moyennant une fiche de recueil des données socio-professionnelles et médicales en plus d‟un examen clinique et une étude de poste. La population d‟étude comportait un groupe des exposés à des mouvements répétitifs au niveau des poignets et des mains (301 ouvriers de confection) et un deuxième non exposé formé de 301 personnes appariées selon l‟âge, le genre, le niveau socio- économique. Résultats : Le diagnostic des troubles musculo-squelettique des mains et/ou des poignets était retenu chez 47 ouvriers parmi les exposés (15,6 %) avec une prédominance du syndrome du canal carpien (23 observations). Sept personnes parmi le groupe des non exposés (2,32 %) ont présenté un trouble musculo-squelettique des mains et/ou des poignets. Le risque attribuable à l‟exposition à des mouvements répétitifs des mains et des poignets était de 0,13 et la fraction attribuable du risque était de l‟ordre de 0,85. L‟étude analytique a démontré que les facteurs de risque : âge, état civil, activités extra- professionnelles sollicitant les mains et les poignets, statut professionnel, ancienneté au poste de travail, force manuelle et rendement exigé, charge mentale, stress et non satisfaction au travail étaient corrélés statistiquement à la survenue des troubles musculo-squelettiques des mains et des poignets.
LES INTOXICATIONS MORTELLES A L’HYDROGÈNE SULFURÉ SUR LES LIEUX DU TRAVAIL: A PROPOS DE 4 CAS
L’hydrogène sulfuré est un gaz très toxique. L’intoxication par ce produit demeure d’actualité surtout en milieu professionnel et cause d’accidents graves et souvent mortels. Le but de notre travail était d’analyser les circonstances de l’intoxication à l’hydrogène sulfuré en milieu professionnel, d’identifier les facteurs de risques principaux, de réunir les éléments du diagnostic médico-légal et de proposer des mesures préventives afin de réduire leur fréquence et sécuriser les lieux du travail. Il s’agissait d’une étude rétrospective à propos des intoxications aigues mortelles par l’hydrogène sulfuré survenues sur les lieux du travail colligées dans le service de médecine légale du CHU Habib Bourguiba de Sfax sur une période de 13 ans (1999-2012).Toutes les victimes ont bénéficié d’une autopsie médico- légale. Nous avons recensé quatre cas d’intoxications aigues mortelles par l’hydrogène sulfuré durant la période d’étude. Les intoxiqués étaient tous de sexe masculin et exerçaient la fonction d’égoutiers. Trois décédaient sur les lieux de l’accident et un seul après réanimation. A l’autopsie les quatre victimes présentaient des tableaux similaires : une congestion poly viscérale, un œdème cérébral et un œdème pulmonaire bilatéral. Des prélèvements toxicologiques et anatomopathologiques ont été réalisés à partir de tous les cadavres. L’analyse toxicologique du sang, du contenu gastrique, et des urines a montré l’absence de substances toxiques habituelles. Nous dégageons de cette observation que l’hydrogène sulfuré est très dangereux en espace clos. 67 Par inhalation, l’hydrogène sulfuré est un puissant. A des concentrations importantes le décès survient de façon très rapide en quelques minutes. Le diagnostic médico-légal n’est pas aisé. Dans tous les cas que nous rapportons, nous avons retenu le diagnostic d’intoxication par l’hydrogène sulfuré en se basant sur les éléments de l’enquête, les commémoratifs et les signes nécrosiques, tel qu’un œdème aigu pulmonaire observé dans tous les cas. Les dosages de thiosulfate dans le sang et les urines peuvent être utiles encas d'empoisonnement au sulfure hydrogène. Devant la gravité de l’intoxication par l’hydrogène sulfuré et la difficulté de sa prise en charge, la prévention reste le seul moyen efficace pour lutter contre ce type d’accident.
Le comité de santé et sécurité au travail entre législation et application
La mondialisation du commerce et des systèmes de production a engendré de grandes mutations au niveau de l‟entreprise tunisienne générant, en plus d‟un bénéfice certain en terme de gain, un risque accru en matière d‟accident de travail (AT) et de maladies professionnelles (MP).Selon les statistiques de la Caisse Nationale d‟Assurance Maladie (CNAM), le nombre d‟AT dans le secteur privé s‟est élevé à 44 103 en 2009 et 234 d‟entre eux étaient mortels. Pour la même période, 764 cas de MP ont été déclarés [1]. Par ailleurs, le cadre règlementaire visant la prévention du risque professionnel n‟a cessé de s‟enrichir depuis les années 1920 pour aboutir à la promulgation de la loi 96-62 du 15 Juillet 1996 relative au Code du Travail. La constitution, au sein des entreprises employant 40 salariés et plus, de la commission consultative d‟entreprise (CCE) et du comité de santé et de sécurité au travail (CSST) rendus obligatoires respectivement par les articles 157 et 161 du nouveau code du travail, contribuent à la préservation et à la prévention de la santé du travailleur. Devant la discordance entre d‟une part, un cadre juridique consistant et d‟autre part, des statistiques plutôt alarmantes, on s‟est proposé dans cette étude d‟évaluer le degré d‟application de la loi en matière de création et d‟activation du CSST au sein des entreprises privées tunisiennes et d‟apprécier leur apport en matière de prévention des AT et des MP.
Les commissions médicales des accidents de travail et des maladies professionnelles Bilan et analyse du fonctionnement des 14 années 1995-2008
On distingue 2 catégories de commissions médicales en charge de la réparation du risque professionnel dans le secteur privé: notre étude se rapporte au secteur privé et à une partie du secteur public représentée par ce qu‟on appelle « les entreprises dispensées »
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LES PRATICIENS CONSEILS DE LA CNAM : POUR UNE MEDECINE EFFICIENTE ET DES SOINS DE QUALITE
Les praticiens conseils de la CNAM doivent leur appellation à la loi n° 71-2004 du 2 août 2004, portant institution d‟un régime d‟assurance maladie en Tunisie. Il s‟agit de près de 200 médecins conseils, médecins dentistes conseils et pharmaciens conseils qui exercent auprès de la caisse nationale d‟assurance maladie. Leur rôle, jadis limité à donner des avis médicaux à propos des demandes de prestations prescrites par leurs confrères traitants, a pris une ampleur considérable après la réforme de l‟assurance maladie les plaçant au centre du système de contrôle et leur donnant la qualification de véritables « gardiens de la réforme ».
Audit clinique des dossiers de pathologie professionnelle
Introduction : La bonne tenue du dossier médical contribue à la continuité, la sécurité et l‟efficacité des soins. Toutefois, peu d‟études se sont intéressées à l‟évaluation de la qualité des dossiers médicaux notamment en médecine de travail. C‟est dans ce cadre que nous avons entrepris une étude rétrospective exhaustive évaluative, qui porte sur l‟amélioration de la tenue du dossier médical dans le Service de Médecine du Travail et des Pathologies Professionnelles à EPS de Monastir durant la période allant du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2010. Les objectifs de cette étude étaient d‟étudier la conformité des dossiers et de déterminer les facteurs pouvant être associés à la non- conformité afin d‟améliorer la tenue des dossiers médicaux. Matériel et Méthodes : Nous avons utilisé l‟audit clinique comme méthode d‟évaluation des pratiques professionnelles. Pour ceci, nous avons fixé 15 critères d‟évaluation : dix obligatoires et cinq facultatifs en se basant sur le référentiel français du dossier médical en santé au travail développé par la Haute Autorité de Santé en 2009. Résultats : L‟étude de 1168 dossiers inclus dans notre travail avait montré que 205 dossiers ont été considérés conformes, soit un taux de conformité globale de 17, 6%.Les deux tiers des dossiers étaient non-conformes aux critères obligatoires tels que l‟organisation des dossiers, le parcours professionnel du travailleur et le signalement de l‟équipe soignante. L‟étude analytique de la conformité a noté une différence statistiquement significative en fonction des années, du motif de consultation et du diagnostic retenu. Les troubles musculo- squelettiques (TMS) représentaient le diagnostic retenu le plus fréquent (30,9%) suivis par les rhinites (19%), les dermatoses (14%) et les affections respiratoires (13%). Les dossiers de TMS présentaient la meilleure conformité globale par rapport aux autres pathologies professionnelles. Conclusion : Cette étude nous a permis de conclure que la tenue des dossiers dans notre consultation était insuffisante. Une démarche d‟amélioration concrète et efficace doit être instaurée. A cet effet, nous proposons dans un premier temps, l‟élaboration de fiches guides de dossiers de pathologies professionnelles avec un système de codage. A moyen terme, nous recommandons l‟informatisation complète en temps réel des dossiers des patients ce qui nous permettrait de contrôler la saisie des données et de garantir une meilleure tenue des dossiers médicaux.
Evaluation des pratiques professionnelles
La maitrise du risque chimique en entreprise en Tunisie Problématique et perspectives
Le système de prévention des risques professionnels en Tunisie a pris sa forme actuelle au début des années 90 avec comme fait marquant sa mise sous tutelle du ministère des affaires sociales et la création de l‟Institut de Santé et de Sécurité au Travail « ISST » en remplacement de l‟Institut de Médecine du Travail et d‟Ergonomie et enfin l‟implication dès 1995 de la CNSS (rôle actuellement dévolu à la CNAM) dans la réparation du risque professionnel mais aussi de la prévention de ce dernier dans le secteur privé. Le secteur public n‟a quant à lui pas évolué sur le même rythme que le secteur privé se contentant d‟une nouvelle loi sur la réparation des préjudices liés au travail avec 3 articles relatifs aux principes de prévention dans ce secteur.