es dans la figure n°1 [2]. Malgré le nombre important de travaux scientifiques qui y sont consacrés, la lombalgie n’est pas une entité caractérisée de façon unique et un certain flou entoure encore sa définition. Dans la littérature, certains utilisent des définitions ba- sées sur les régions anatomiques au niveau desquelles la douleur est perçue lorsque d’autres utilisent des définitions basées sur la durée des symptômes. La définition de la lombalgie pro- posée par la Société Française de Rhumatologie est une douleur lom- bo-sacrée située à hauteur des crêtes iliaques ou plus basses, médianes ou latéralisées, avec possibilité d’irra- diation ne dépassant pas le genou [1]. Cette pathologie est extrême- ment fréquente avec une incidence annuelle comprise entre 5 à 10 % de la population générale. Rappelons que le rachis lombaire, qui est surchargé mécaniquement et fonctionnellement, assure une triple fonction : stabilité, mobilité et protection. L’unité fonctionnelle ou espace de mobilité vertébrale est formée du disque en avant, du sys- tème apophysaire en arrière et des structures capsulo-ligamentaires. La détérioration discale est souvent à l’origine du dysfonctionnement du couple disco-vertébral et par consé- quent du dérèglement fonctionnel de l’unité. Cependant la lombalgie chronique n’est pas constante dans ce dérèglement fonctionnel et elle n’est pas corrélée en intensité avec les lésions observées. Elle reste tou- tefois le symptôme majeur d’une très grande fréquence. Figure n°1 Aspects cliniques et pronostiques des lombalgies Rawdha Tekaya, Ines Mahmoud, Hana Sahli, Olfa Saidane, Leila Abdelmoula Service de rhumatologie, hôpital Charles Nicolle. rennisation de ces lombalgies : c’est le modèle bio-psycho-social où ici la douleur modifie le fonctionne- ment et la structure du système ner- veux central avec hypersensibilisa- tion périphérique et modification au niveau encéphalique [4]. B - Démarche diagnostique devant une lombalgie : Devant toute lombalgie, il est re- commandé de : 1- Eliminer par un examen cli- nique, biologique et une imagerie adaptée les lombalgies dites symp- tomatiques : ostéoporose, maladie de Paget, néoplasie, spondylodiscite infectieuse… 2- Authentifier la lombalgie par un interrogatoire et un examen cli- nique méthodique. On recherchera alors les antécédents de lombalgie, la notion d’un traumatisme rachi- dien, les activités professionnelles et sportives du patient. Certains facteurs de risque ont été incriminés dans la survenue de la lombalgie (tableau n°1) [5]. On précisera également la date et mode de début de la douleur, son siège, ses irradiations, son rythme mécanique ou inflammatoire, son mode d’évolution, l’influence des sollicitations mécaniques. L’examen physique sera réalisé à la recherche d’un trouble de la sta- tique rachidienne, d’un syndrome rachidien attestant de la raideur lom- baire (Indice de Shöber, distance mains-sol) et d’une anomalie neuro- logique éventuelle pouvant traduire une souffrance radiculaire. A l’issue de l’examen clinique, la réalisation des examens complé- mentaires est inutile au tout début de la prise en charge. Par contre ces examens complémentaires sont in- dispensables si les symptômes sont persistants ou s’il existe d’emblée des signaux d’alerte appelés « Red Flags» (tableau n°2) [6]. 3 - Classer les lombalgies chro- niques en fonction d’un certain nombre de paramètres : profession, âge, obésité, sexe, anomalies congé- nitales ou acquises, troubles sta- tiques, spondylolisthésis…. 4 - Evaluer la lombalgie mécanique chronique en appréciant l’échelle vi- suelle analogique de la douleur(EVA), l’échelle de la force musculaire, le retentissement fonctionnel, le reten- tissement psychologique… C - Evolution et pronostic : L’évolution vers la chronicité de la lombalgie aigue n’est observée que dans 6 à 8% des cas mais est à l’origine de plus de 85% des coûts médicaux directs ou indirects [7]. La connaissance, l’identification et l’évaluation des facteurs de risque de passage à la chronicité dans la lombalgie, ainsi que le dépistage précoce des sujets susceptibles de développer une forme chronique présentent un intérêt prédictif im- portant. Dans une méta-analyse regrou- pant 61 articles, les auteurs dis- tinguent trois situations cliniques : étude des facteurs de récidive de la lombalgie (sujets ayant un antécé- dent de lombalgie), étude des fac- teurs de passage à la chronicité (su- jets lombalgiques) et étude des fac- teurs de non retour au travail (sujets en arrêt de travail) [8]. Ils distinguent ainsi : - Facteurs de risque à fort niveau de preuve scientifique : · Antécédent de lombalgie in- cluant sévérité, douleur, durée, incapacité fonctionnelle, scia- tique, arrêt de travail et antécé- dents de chirurgie lombaire. · Insatisfaction au travail qui res- sort comme un facteur de risque de récidive et de chronicité RR 2.62 [1.2-5.8]. · Mauvais état général de santé ressenti 3- Modèle causal : Le modèle bio- médical a longtemps été privilégié pour la prise en charge des patients lombalgiques. Ce modèle reposait sur une vision très organique avec une corrélation stricte entre anato- mie et symptôme [3]. Selon ce mo- dèle, la douleur serait liée à une lé- sion dont le traitement encourageait le repos absolu et la passivité. Ce modèle a maintenant été complè- tement remis en cause depuis que des études ont prouvé que plus de 80 % des lombalgies aiguës ne pré- sentaient aucune cause anatomique à la douleur. De plus, le traitement chirurgical ne donnerait satisfac- tion que dans 60 % des cas même en présence de signes anatomiques évidents. Il existe donc à côté du modèle strictement biomédical, d’autres explications à la persistance des douleurs notamment le rôle des facteurs psychosociaux dans la pé- - Facteurs de risque à niveau de preuve scientifique intermédiaire : · Facteurs socioprofessionnels: statut professionnel, salaire, contact social et notion d’indem- nisation · Facteurs psychologiques: statut psychologique global et dépres- sion · Intensité de l’activité physique au travail. Dans cette même méta-analyse, 54 articles sélectionnés pour leur qualité méthodologique, ont été analysés, permettant d’identifier des facteurs de risque individuels et pro- fessionnels qui sont résumés dans le tableau n° 3 [in 9] Ainsi sont regroupés sous le terme de yellow flags ou signes d’alerte jaune, les éléments non spécifiques (contrai- rement aux red flags) tels que les fac- teurs individuels ou environnementaux susceptibles d’influencer le cours de la lombalgie chronique [6]. Ces «yellows flags » donnent ainsi la part belle aux facteurs psychosociaux et psychopro- fessionnels. Une évaluation psychoso- ciale approfondie est très utile quand des «yellows flags» sont présents. Les facteurs de risque de chro- nicité rejetés ou non pertinents sont l’intoxication alcoolo-tabagique et les anomalies anatomiques du ra- chis (scolioses, spondylolisthésis…) [9,10]. Des facteurs de risque liés à la prise en charge initiale sont égale- ment incriminés, en effet l’offre de soins fortement médicalisée et mé- diatisée aurait de réels effets délé- tères. Ainsi la durée de l’invalidité était corrélée au nombre de visites chez les professionnels de santé, au recours au spécialiste, au recours à l’imagerie précoce et à la « positivi- té » de l’imagerie [11,12 ;13]. Plus de la moitié des comptes rendus utilisent des termes de pathologie pour décrire des phénomènes liés au vieillissement, mais ne précisent que dans 2% des cas, qu’il s’agit de phénomènes normaux pour l’âge. Un diagnostic lésionnel (lésion ver- tébrale ou discale) porté dans les sept premiers jours de la lombalgie augmentait de près de cinq fois le risque d’évolution vers la chronici- té, par comparaison aux diagnostics non spécifiques (douleur, étirement, tour de rein…). De plus l’attitude des médecins vis-à-vis du lombalgique est en soi un facteur favorisant le pas- sage à la chronicité. Il est actuellement possible de détecter précocement les patients à risque de passage vers la chroni- cisation par l’application de ques- tionnaires spécifiques tels que le questionnaire en trois items de Deyo et Diehl, l’autoquestionnaire de Ros- signol qui est prédictif d’une incapa- cité totale au travail, l’autoquestion- naire Hazard qui prédictif du risque d’invalidité chronique, l’indice de Valat qui permet d’évaluer la pro- babilité d’évolution chronique de la lombalgie et ce dès la consultation initiale [13]. La prévention du passage vers la chronicité est primordiale et associe : - L’identification et évaluation précoces des facteurs de risque, - L’éducation thérapeutique du patient et de son médecin, - La prescription dès la période initiale un traitement antalgique adapté pour réduire rapidement l’importance du handicap ressen- ti et permettre une reprise rapide des activités quotidiennes, - Une interprétation tempérée des anomalies dégénératives radio- graphiques en offrant une expli- cation rassurante et en insistant sur l’absence d’anomalie évo- catrice d’une origine secondaire plutôt qu’un diagnostic lésionnel injustifié, - Encourager la reprise précoce du travail qui n’a pas d’effets dé- létère contrairement à la prescrip- tion de repos favorise le passage à la chronicité. Références : 1) Section Rachis de la Société franc¸aise de rhumatologie. Approche multidisciptinaire de la douleur lombaire. Rev Rhum 2001; 68: 125–94. 2) P. Cherina, C. de Jaegerb. Chronic low back pain: News and treatment. Médecine et Longévité (2011) 3, 137—149. 3) Salmochi JF, Maigné S. Protocole d’évaluation du lombalgique en pratique quotidienne. Résonances Européennes du Ra- chis2004 ;40 (13) :1634-8. 4) Genêt F, Lapeyre E, Schnitzler A, Hausseguy A, D’Apolito A-C, Lafaye de Michaux R, et al. Évaluation psychocomportementale dans la lombalgie chronique. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique. juin 2006;49(5):226-233. 5) Henrotin Y, Rozenberg S, Balagué F, Leclerc A, Rouxo É, Cedraschie C, et al. Recommandations européennes (COST B 13) en matière de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme. 2006;73, Suppl (2):35-52. 6) Burton AK, Balague F, Cardon G., Eriksen H.R., Henrotin Y, Lahad A., Leclerc A, Muller G, van der Beek AJ. European guide- lines for prevention in low back pain. European Spine Journal 2006;15:136-168. 7) Véron O, Tcherniatinsky E, Fayad F, et al. Chronic low back pain and functional restoring program: Applicability of the patient acceptable symptom state. Ann Readapt Med Phys 2008;51:642–9. 8) Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Fayad F, et al. Low back pain. EMCRhumatol Orthop 2004;1:295–319. 9) Nguyen C, Poiraudeau S , Revel M ,Papelard A. Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité. Revue du Rhuma- tisme 76 (2009): 537–542. 10) Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol. 2009 ;62(8):781-796. 11) Mahmud MA, Webster BS, Courtney TK, et al. Clinical management and the duration of disability for work-related low back pain. J Occup Environ Med 2000;42:1178–87. 12) Poiraudeau S, Rannou F, Le HenanffA, et al. Outcome of subacute lowback pain: Influence of patients’ and rheumatologists’ characteristics. Rheumatology 2006;45:718–23. 13) Valat JP, Goupille P, Rozenberg S, et al. 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